Я, ФИО , Пользователь программы «Больше чем поликлиника» и/или программы «Больше, чем поликлиника-плюс» (далее – программы),дееспособное лицо, достигшее пятнадцатилетнего возраста, даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения мной либо лицом, законным представителем которого я являюсь (Пациент), письменной или устной Медицинской консультации, носящей рекомендательный характер, без постановки диагноза в выбранной Медицинской организации.

Подписанием настоящего добровольного информированного согласия я подтверждаю, что мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. В частности, мне разъяснено и понятно, что:

1.Консультации с применением дистанционных информационных технологий осуществляются в целях:

1.1 профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья;

1.2 принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

2. При проведении консультаций с применением дистанционных информационных технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

3.Дистанционное наблюдение за состоянием моего здоровья назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).

4.Настоящее согласие действует на время получения первичной медикосоциальной помощи, организованной Обществом с ограниченной ответственностью «НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДСЛУЖБА» (сокращенное наименование ООО «НМС») место нахождения 123298, г. Москва, ул. 3-я Хорошёвская, д. 18, к. 2, офис 207 ИНН 5027130609 КПП 773401001 ОГРН 1085027000123.

Я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства, потребовать его (их) прекращения. Я осознаю, что в результате дистанционной консультации лечащий врач может прийти к выводу о необходимости очного приема (осмотра, консультации). Я понимаю, что постановка диагноза на дистанционной консультации невозможна, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме. Я понимаю, что предоставление врачу недостоверной информации, в отношении себя или лица законным представителем которого я являюсь, о состоянии здоровья или ее скрытие, несоблюдение рекомендаций врача (в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии здоровья и результатах дистанционной консультации. Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации.



Согласие на обработку персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну

Согласие на обработку персональных данных:

1. Настоящим я, ФИО , субъект персональных данных, Пользователь программы, свободно, своей волей и в своем интересе даю Обществу с ограниченной ответственностью «НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДСЛУЖБА» (сокращенное наименование ООО «НМС») место нахождения 123298, г. Москва, ул. 3-я Хорошёвская, д. 18, к. 2, офис 207 ИНН5027130609 КПП 773401001 ОГРН 1085027000123, а также Публичному акционерному обществу «Сбербанк» (сокращенное наименование - ПАО «Сбербанк») - место нахождения 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19, ИНН 7707083893, КПП 773601001 информированное добровольное согласие на обработку своих персональных данных и данных Пациента, законным представителем которого я являюсь , в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.

3. Целью обработки персональных данных является:

организация медицинского, медико-сервисного обслуживания клиенту;

направление (прикрепление) клиента на обслуживание в лечебно-профилактические учреждения, учет объемов и оплата услуг лечебно-профилактических учреждений за оказанные клиенту медицинские услуги;

разбор претензий, жалоб покупателя, клиента, выгодоприобретателя; заключение и исполнения договора гражданско-правового характера с физическом лицом;

заключение и исполнение договора между ООО «НМС» и контрагентом, а также выполнение обязательств, связанных с договорными правоотношениями и предусмотренных законодательством Российской Федерации;

активация сертификата с использованием сайта ООО «НМС»;

подготовка ответов на обращения, запросы посетителей сайта;

улучшение работы сайта, ведение статистики посещаемости сайта.
Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями действующего законодательства Российской Федерации.

Российской Федерации.

4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: Фамилия, Имя, Отчество, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес регистрации и проживания, адрес электронной почты, номер телефона, сведения о местах работы (учебы), сведения о воинском учете, сведения о СНИЛС и ИНН, сведения о составе семьи, дате рождения членов семьи, их мест работы (учебы), изображение (фотография) гражданина, запись его голоса, информацию о факте обращения Пользователя программы за медицинской помощью, сведениях о состоянии его здоровья и об инвалидности, диагнозе его заболевания, поставленном в рамках очного обращения в медицинские учреждения и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе выполнения программы.

5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными необходимые для выполнения программы и получения медицинских консультаций, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (, предоставление, доступ), обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.6. Настоящее согласие дано на срок 5 лет с даты активации программы Пользователем на сайте ООО «НМС», но не ранее, чем дата достижения целей, указанных в настоящем Согласии. По истечении срока хранения персональные данные уничтожаются.

Настоящее Согласие распространяется, в том числе на информацию, содержащую персональные данные, полученную в будущих периодах исполнения программы.

Я ознакомлен с политикой конфиденциальности, в соответствии с которой осуществляется обработка моих персональных данных. Я признаю, что электронные документы, подписанные простой электронной подписью, являются равнозначными документам на бумажных носителях, подписанным собственноручной подписью. Я утверждаю, что данные, вносимые мной при активации программы на сайте ООО «НМС» а именно фамилия, имя, отчество, контактные данные, ID сотрудника Банка, данные об организации, реквизиты организации, являются достаточными для идентификации пользователя в качестве субъекта персональных данных и применяются для выполнения программы.

Я оставляю за собой право отозвать согласие на обработку персональных данных путем обращения в ООО «НМС», заполнив заявление на уничтожение персональных данных.

Согласие на обработку информации, составляющей врачебную тайну

Во исполнение положений статьи 36.2, а также части 5 статьи 91 Федеральным Законом Российской Федерации No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Пользователь программы <ФИО> дает согласие на обработку и передачу Медицинской организации, Врачу, оказывающему Услуги, Обществу с ограниченной ответственностью «НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДСЛУЖБА» (сокращенное наименование ООО «НМС») место нахождения 23298, г. Москва, ул. 3-я Хорошёвская, д. 18, к. 2, офис 207 ИНН5027130609 КПП 773401001 ОГРН 1085027000123, а также Публичному акционерному обществу «Сбербанк» (сокращенное наименование - ПАО «Сбербанк») - место нахождения 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19, ИНН 7707083893, КПП 773601001 информации о нем или Пациенте, законным представителем которого он является, составляющей врачебную тайну: информация о факте обращения Пациента или его представителя за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.